哮喘这一病名，在元代中期以前称“咳逆上气”“喘呼”“齁嗽”“呷嗽”，后朱丹溪将其定名为“哮喘”，一直沿用至今。臣字门儿科第五代传人孙浩整理有关文献，结合临床实际，认为中医学常将哮和喘分论之，但二者同中有异、异中存同，兹将其经验整理如下。

检索文献探哮喘

根据文献记载，在元代以前的一段相当长的历史时期里，古代医家认定哮和喘的症状有各自的特点。《素问·太阴阳明论》谓：“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼……”《素问·阴阳别论》谓：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”顾名思义，其中的“喘呼”，似指喘而言，“喘鸣”，似指哮而言。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中射干麻黄汤方证是“咳而上气，喉中水鸡声”，但在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》又有“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”的证治。前者是哮，后者属喘也。隋代《诸病源候论》对描述哮喘的症状亦各有区别，如谓：“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”（《诸病源候论·小儿杂病诸候四》）。同书又谓：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣也。”（《诸病源候论·气病诸候》）至宋代，对哮和喘的概念已基本明确。如《普济本事方》中，称哮为“呴嗽”，称喘为“喘嗽”；《医说》中，亦分别称“齁喘”“喘病”。元代中期《活幼心书》中，直称哮为“齁䶎”。元代后期，朱丹溪根据齁与喘的临床特点，参考前人多种命名的含义，为求统一规范而创立了“哮喘”这一病名。但对哮喘在针对病因、病机的治疗上，仍分而治之。明、清两代医家，对哮喘一名有合而称之者，亦有分而称之者，然而对两病的特征并未混同。

审症求因明哮喘

哮喘是以突然发作、呼吸急迫、喉间有声为其特征。然而哮和喘两者的表现也略有差异。前人有谓“哮以声响言，喘以气息言”，一以哮鸣为著，一以喘息为著。叶天士在《临证指南医案》中，将“哮”与“喘”分为两篇立案，并谓：“哮与喘，微有不同，其症之轻重缓急，亦微各有异，盖哮症多有兼喘，而喘有不兼哮者。”陈复正《幼幼集成》亦谓：“喘者，肺之膹郁也；吼者，喉中如拽锯，若水鸡声者是也。故吼以声响言，喘以气息名。”哮和喘在病因上亦同中有异。如先天遗传，胎禀不足，是二者发病的根据，而诱发条件则不尽相同。哮的诱因，宋代《医说》谓“因食盐虾过多，遂得齁喘之疾”，这是对哮发病条件较早的认识。随着社会的发展，医学的进步，认识也逐步深化。明代鲁伯嗣《婴童百问》谓：“有因暴惊触心，肺气虚发喘者……”；明代万全《片玉心书》认为“哮喘之症有二，不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴则发，连绵不已。”清代李用粹在《证治汇补》中从病因病理上概括了哮发的原因是“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。沈金鳌在《幼科释谜》中明确指出：“哮喘相近，细核实遥。哮专主痰，与气相撩。或嗜咸醋，膈脘煎熬。口开呷吸，口闭呀嗷，呀呷二音，乃合成哮。喘气促急，专主热燎，痰声喝喝，肚撷胸垚，抬肩张口，鼻扇气烋。”沈金鳌采用歌诀的形式说明了哮喘的病因，特别是运用对比的手法，把哮和喘的临床特征生动形象地刻画出来，以资后人鉴别。他还根据不同的发病情况，提出“食哮”“水哮”“风痰哮”“年久哮”等病名。明代秦景明在《症因脉治》中提出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”秦景明总结了前人的经验，提出了“痰饮留伏，结成窠臼”是本病的病理基础，从临床角度证实了痰是“夙根”之说。喘的病因，《素问·通评虚实论》最早提出“乳子中风热，喘鸣肩息者”；唐代孙思邈《备急千金要方》认为喘的形成与风寒有关，谓“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。言其热者，指肺中所受之风热也，言其寒者，指肺中所受之风寒也。《诸病源候论》谓：“小儿咳逆，由乳哺无度，因挟风冷，伤于肺故也。”张景岳亦认为：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”由此可见，哮发多与七情（小儿主要是惊恐）、饮食、气候等因素有关，喘发多与外感（风寒或风热之邪）因素有关。

证病相对分哮喘

如上所述，历代医家的传世名著，对哮和喘在病因、特点及治法上，都分述得极为详细，即使在朱丹溪统一哮喘的病名以后，后世医家面对临床实际，也不得不把哮喘分而论之，分而治之。综观现行中医儿科书籍，对小儿哮喘，亦多注明相当于（或包含了）西医学的小儿支气管哮喘和喘息性支气管炎，看来名虽合一，其实有分。

孙浩认为，不若将小儿哮喘分称“哮证”和“喘证”（小儿喘证的发生与发展较成人单纯），可与西医学的病名相对应，不致含混不清。如哮证者，有过敏史，本因脾肺气虚，内有痰饮夙根，加之因感受某种触发因素而发，大多无外感表证。哮以齁哮为著，两肺听诊满布哮鸣音。喘证者，是由上呼吸道感染并发，多有外感表证，或有过敏史，咳嗽痰鸣，表现以喘息为主。两肺听诊可闻痰鸣音、湿性啰音，此系气管感染性炎症，属西医学所称的喘息性支气管炎。二证的临床表现，虽有某些相似之处，但可从病史、病因、病程及血象检查上加以鉴别。

叶天士对哮与喘在病程上作了经验性的鉴别，谓：“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发……若夫哮症，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。”临床实践证明，小儿发喘控之较易，不似哮证一发，难以速解也。叶氏经验，可供参考。

辨证论治疗哮喘

古代医家经过长期的临床实践，为我们留下了许多诊治哮喘的宝贵经验和有效名方。如张仲景治“咳而上气，喉中水鸡声”的射干麻黄汤；钱乙治“肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也”的阿胶散；张景岳治虚痰之喘的金水六君煎；万全治喘轻者之五虎汤，重者之葶苈丸等。此外，叶天士认为哮证诸如“痰哮、咸哮、醋哮、过食生冷及幼稚天哮诸症”，多属虚证、寒证，故常从温阳补虚设方，这是完全符合临床实际的。综观历代医家所立之方，无论是补是泻，但在治哮或治喘上，总是分得很清楚。孙浩结合以上所述，提出个人临证思路和方法。

小儿哮证（支气管哮喘），其本属虚，如因外感诱发并见表证者，只宜用益气解表法或加祛痰药治之。孙浩常取《卫生宝鉴》“人参消风散”方，去川芎、厚朴、陈皮，酌加黄精、甘草、前胡、橘红等药，方中人参、黄精、甘草、茯苓益气健脾；羌活、荆芥、藿香疏风走表；前胡、橘红散结消痰平哮；白僵蚕、蝉蜕、防风，有舒解支气管痉挛和抗过敏作用。表解后，则以扶正固本为主。《临证指南医案》中指出哮证“以温通肺脏，下摄肾真为主，久发中虚，又必补益中气，其辛散、苦寒、豁痰、破气之剂，在所不用，此可谓‘治病必求其本’者矣”。孙浩对于由其他因素触发、无外感表证的患儿，直接运用补中益气汤、肾气丸二方加紫河车、五味子、白芥子制成丸方服用，以补益肺、脾、肾之气，兼化夙痰，常能收到预防感冒、抗过敏、控制哮症发作的效果。

小儿喘证（喘息性支气管炎），多由上感并发，有风寒外感和风热外感两种，当属实证。孙浩对于外感风寒并发咳嗽、齁喘、声如拽锯、舌苔白厚而腻者，应用小青龙汤解表散寒、温肺化饮，其中干姜可用3~5g。干姜味辛性热，辛能开胸宣肺，热能化解寒痰，能使痰喘立平，屡用屡验。因外感风热而致的喘证，症见发热无汗、气喘痰鸣、舌红苔黄者，应用辛凉解表法，方取银翘散加黄芩、天竺黄、天花粉、浙贝母，以辛凉透表、清化热痰。有并发乳蛾者，可加用板蓝根、山豆根清热解毒、消肿利咽，外用冰硼散或西瓜霜喷剂吹（喷）喉，一日数次。此类小儿愈后，多表现为气虚或气阴两虚，气虚者，用参苓白术散加黄芪，益气健脾；气阴两虚者，合六味地黄丸或益胃汤化裁，气阴两补。对并发乳蛾久治不消者，已示其卫外功能不固，病邪极易乘虚而入，应及早手术治疗，以杜外感后喘证再作，或引发其他疾病。（高军 朱明馨  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）